Tinjauan Kelengkapan CPPT Pada Rekam Medis Elektronik di Rumah Sakit Islam Surabaya Jemursari

Abstrak

Rekam Medis Elektronik (RME) menjadi tulang punggung transformasi digital pelayanan kesehatan, namun keberhasilannya sangat bergantung pada kedisiplinan tenaga kesehatan dalam mendokumentasikan perkembangan kondisi pasien melalui Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). Artikel ini disusun dari hasil Praktik Kerja Lapangan Komprehensif untuk mengevaluasi tingkat kelengkapan pengisian CPPT elektronik di unit rawat inap Rumah Sakit Islam (RSI) Surabaya Jemursari serta mengidentifikasi akar penyebab dan prioritas permasalahannya. Penelitian menggunakan pendekatan deskriptif kuantitatif berbasis data sekunder hasil audit rutin indikator mutu pada triwulan I tahun 2026, dengan populasi seluruh berkas CPPT rawat inap dan sampel 128 berkas per bulan yang diperoleh melalui teknik total sampling pada periode audit. Analisis penyebab masalah dilakukan dengan pendekatan 3M (Man, Method, Machine) yang divisualisasikan melalui diagram fishbone, sedangkan penentuan prioritas masalah menggunakan metode Urgency, Seriousness, Growth (USG). Hasil penelitian menunjukkan rata-rata kelengkapan CPPT hanya mencapai 70,83%, dengan tren menurun dari 74,22% pada Januari menjadi 68,75% pada Maret, jauh di bawah standar minimal 80% yang ditetapkan rumah sakit. Ketidaklengkapan didominasi oleh rendahnya kedisiplinan pencatatan real-time (Man), lemahnya monitoring-evaluasi SOP (Method), serta antarmuka sistem yang belum sepenuhnya ramah pengguna dan minim fitur notifikasi (Machine). Analisis USG menetapkan ketidaklengkapan pengisian format SOAP sebagai prioritas utama, diikuti keterlambatan verifikasi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Temuan ini menegaskan bahwa perbaikan mutu dokumentasi CPPT memerlukan intervensi simultan pada aspek manusia, prosedur, dan teknologi, sekaligus menjadi dasar rekomendasi penguatan budaya dokumentasi real-time dan pengembangan fitur pengingat otomatis pada sistem RME rumah sakit.